壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（Pressure-regulated Volume Control，PRVC）
（一）定義：PRVC時，患者接受預(yù)定的呼吸頻率和潮氣量，并且在一定壓力下完成。通氣機(jī)的設(shè)置，包括呼吸頻率、吸氣時間以及預(yù)計的潮氣量/每分鐘呼出氣量（VT/VE）。而通氣機(jī)則力圖達(dá)到預(yù)計的VT并應(yīng)用最低的壓力。通氣機(jī)總是應(yīng)用盡可能低的壓力去獲得理想的潮氣量 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 。因而如果所測得的VT較大，那么壓力會下降，直到所設(shè)定的和測得的VT相等為止。PRVC為一種VT保證型控制通氣，這種通氣由壓力控制水平的調(diào)節(jié)來完成。最大的壓力控制水平允許低于設(shè)定壓力上限的0.5kPa（5cmH20）。為安全起見，上限壓力應(yīng)盡量設(shè)置在低水平。目前只有servo300通氣機(jī)有PRVC模式，由微處理機(jī)連續(xù)測定肺胸順應(yīng)性并自動計算下一次通氣要達(dá)到預(yù)定潮氣量所需的吸氣壓力，通過連續(xù)測算和調(diào)整，使實際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。
（二）PRVC的應(yīng)用指征 PRVC尤其是應(yīng)用于缺乏穩(wěn)定和可靠的呼吸驅(qū)動的患者，這些患者由基礎(chǔ)疾病或呼吸驅(qū)動受鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑的作用而發(fā)生呼吸衰竭。PRVC對肺順應(yīng)性較差的患者而言是一種有用的通氣模式，這些患者的肺臟由于疾病造成了肺泡充盈時間的差異。
（三）PRVC的優(yōu)缺點(diǎn) PRVC結(jié)合了壓力控制和容量控制通氣的優(yōu)點(diǎn)，患者接受通氣治療時所需壓力較低，而且VT得到保證。以減速波的形式釋放通氣量，能促進(jìn)氣體在病變不均勻的肺部得到均勻分布。通氣機(jī)能隨著順應(yīng)性和阻力等因素的改變、通氣/壓力關(guān)系的變化而自動調(diào)整吸氣壓力。在肺順應(yīng)性迅速和突然改變的病理情況下，例如張力性氣胸，通氣機(jī)也能立即作出反應(yīng)和企圖維持穩(wěn)定的肺泡通氣，直到臨床醫(yī)師采取有效的治療措施。
故PRVC能為各種急性呼吸衰竭提供有效通氣支持，其優(yōu)點(diǎn)是：①自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性能好，可避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑；②潮氣量穩(wěn)定可保證呼吸驅(qū)動力不穩(wěn)定的患者安全通氣，避免PCV時頻繁調(diào)整吸氣壓力來獲得理想的潮氣量；③降低PIP，減輕肺氣壓傷的可能。
PRVC的缺點(diǎn)：通氣機(jī)系統(tǒng)中萬一發(fā)生大量的氣體泄漏，則通氣機(jī)可不斷增加壓力控制的水平，以“彌補(bǔ)”所丟失的通氣量，很可能加劇通氣量的泄漏。
（四）PRVC模式時的監(jiān)護(hù)
1．監(jiān)測患者呼出氣的VT和每分鐘呼出氣量，保證達(dá)到預(yù)先設(shè)置的參數(shù)。
2．監(jiān)測吸氣壓力，確定壓力水平已獲到理想的VT。壓力上限設(shè)定在平均所需壓力的1～1.5kPa（10～15cmH2O）。當(dāng)PIP達(dá)到壓力上限下的0.5kPa（5cmH2O）水平，而吸氣繼續(xù)進(jìn)行，如連續(xù)發(fā)生三次這種呼吸，壓力上限會發(fā)出報警信號，表現(xiàn)為“壓力受限（limited pressure）”。如果達(dá)到實際壓力上限，吸氣將中止。 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]
十四、容量支持通氣（Voluem Support Ventilayion，VSV）
（一）定義 VSV時，患者每次呼吸得壓力支持，而且每一預(yù)置的潮氣量都得到保證，為一種容量為目標(biāo)的通氣，等于PRVC，但又是一種自主通氣模式，患者觸發(fā)每一次呼吸。故VSV實際上為PRVC與PSV的聯(lián)合應(yīng)用。其基本通氣模式為PSV，為保證PSV時的潮氣量穩(wěn)定，通氣機(jī)根據(jù)每次呼吸所測定的順應(yīng)性和壓力-容積關(guān)系，自動調(diào)節(jié)PS水平。
VSV模式應(yīng)用時，如PSV那樣，患者觸發(fā)每次通氣，觸發(fā)后的吸氣量，呼吸比例由患者控制。又如PRVC模式，不斷調(diào)節(jié)PS水平，以保證潮氣量達(dá)到預(yù)置的VT。隨著患者呼吸能力的增加，可自動降低PS水平，直到自動轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如呼吸暫停超過20秒，通氣機(jī)自動從VSV轉(zhuǎn)換為PRVC。
（二）VSV的應(yīng)用指征 VSV適用于呼吸肌群力量不足于產(chǎn)生恒定潮氣量的患者，而患者又準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)。目前只有Servo300通氣機(jī)具VSV模式。 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]
（三）VSV的優(yōu)缺點(diǎn) VSV可看作為PSV的“精確”類型，故具備PSV的全部優(yōu)點(diǎn)。PSV時，可確保最大吸氣峰壓，而VT則隨著每次呼吸而有改變。而VSV，VT是保證的，而壓力則隨著肺順應(yīng)性和氣道阻力的改變而不斷變化。但與MMV模式不同，患者不能通過淺而速的呼吸來達(dá)到預(yù)先設(shè)定的每分鐘呼出氣量。由于患者能控制呼吸頻率和吸氣時間，自覺更為舒適。
（四）VSV時的監(jiān)護(hù)
1．監(jiān)測呼出氣潮氣量 保證患者獲得預(yù)定的最小VT/每分鐘呼出氣量。如果患者的呼吸頻率降低，則可獲得潮氣量將比預(yù)定VT大150％。
2．監(jiān)測PIP 同PRVC。
3．在PRVC模式上所有參數(shù)都確保已設(shè)定 為萬一發(fā)生呼吸暫停時的通氣，準(zhǔn)備好各種參數(shù)。
4．監(jiān)測患者的呼吸參數(shù) 如果患者的呼吸頻率增至25次/分，每分鐘呼出氣量增加，應(yīng)估計患者繼續(xù)進(jìn)行自主呼吸所需呼吸功的能力。由于所設(shè)定的每分鐘呼出氣量為最低的可接受水平，患者的每分鐘呼出氣量可能超過這一預(yù)定數(shù)值。故需設(shè)定每分鐘呼出氣量的報警上、下限。
十五、成比例通氣（Proportional Assist Ventilation，PAV）
（一）定義 吸氣時給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制呼吸方式。PAV可改善呼吸力學(xué)和自主呼吸的能力的儲備?；颊咄ㄟ^增加自主呼吸用力，可成比例地增加通氣機(jī)的通氣輔助功，使通氣機(jī)成為自主呼吸的擴(kuò)展。
呼吸衰竭需要機(jī)械通氣治療的患者，其自主呼吸的比例大多降低，即呼吸用力大小與吸入氣量（或吸氣產(chǎn)生的流速）的關(guān)系不正常。為維護(hù)適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?、達(dá)到一定的吸氣量和吸氣流速，患者必須增加吸氣用力，從而增加呼吸負(fù)荷，增大呼吸功，導(dǎo)致呼吸窘迫和呼吸肌疲勞。
如今常用的正壓通氣（容量、壓力或時間切換）方法，雖能提供吸氣氣道正壓和通氣輔助功，但并不能糾正吸氣用力和即時效果（產(chǎn)生的吸氣量和吸氣流速）間的不正常關(guān)系，因為提供的吸氣壓或吸氣流速是預(yù)設(shè)的、非生理性的呼吸方式（如潮氣量、呼/吸時比及流速方式）。例如，PAV為1∶1，就是說吸氣氣道壓的產(chǎn)生有一半是由于呼吸肌的收縮，另一半為通氣機(jī)是施加的壓力，即無論什么時候和什么通氣水平，自主呼吸肌和通氣機(jī)各分擔(dān)一半呼吸功。又如PAV為3∶1，即通氣機(jī)作3/4功，自主呼吸肌作1/4功?；颊咄ㄟ^改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變通氣機(jī)提高呼吸的大小，而呼吸功比率維持不變。
PAV的實施，關(guān)鍵是如何感知自主呼吸肌的即時用力，然后通氣機(jī)才能按比率給予PAV。
（二）適應(yīng)證 PAV也和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動正?；蚱叩幕颊?。PAV和PSV均為可調(diào)性部分通氣支持，可根據(jù)需要以提供吸氣正壓的方式來提供不同水平的通氣輔助功。它們也都沒有控制患者的自主呼吸方式，如潮氣量、呼吸時比、吸氣流速等均由自主控制。兩者不同之處是：PSV提供的吸氣正壓是恒定的，在吸氣觸發(fā)后氣道壓力迅速增加達(dá)峰值并維持一定時間，PSV的水平是預(yù)設(shè)的，與自主呼吸用力無關(guān)；而PAV時提供的氣道壓是變化的，取決于自主呼吸用力的大小。
（三）優(yōu)缺點(diǎn) PAV的優(yōu)點(diǎn)是：①應(yīng)用PAV后，患者感覺舒適；②降低維持通氣所需要的氣道峰壓；③減少過度通氣的可能性；④改善呼吸力學(xué)和自主呼吸能力的儲備，使通氣機(jī)提供的輔助功成為自主呼吸肌力的擴(kuò)展，因而可能避免氣管插管，可能應(yīng)用無創(chuàng)傷性通氣的方式即能改善通氣；⑤增加負(fù)壓通氣的有效性，降低麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑的使用；⑧通氣機(jī)調(diào)節(jié)方便。
潛在的缺點(diǎn)：①需要有自主呼吸驅(qū)動，PAV壓力的產(chǎn)生和大小由自主呼吸控制，如果自主呼吸驅(qū)動停止，則壓力傳送會停止。因此，PAV模式應(yīng)用于危重患者或呼吸驅(qū)動障礙的患者需設(shè)置背景通氣；②壓力脫逸現(xiàn)象；③PAV只能在患者現(xiàn)有的呼吸形式控制下輔助呼吸，不能使呼吸正常化；④增加通氣潛在的不穩(wěn)定性，PAV能增加通氣對化學(xué)刺激的反應(yīng)，而增加通氣和呼吸周期的不穩(wěn)定性。
總之，PAV為新式通氣模式，臨床應(yīng)用時間不長，應(yīng)用病例尚不多，有待進(jìn)一步評價。
十六、自動轉(zhuǎn)換模式（Automode）
（一）定義 自動轉(zhuǎn)換模式是西門子公司近來推出的SV300A通氣機(jī)中新設(shè)置的通氣模式。其特點(diǎn)是，當(dāng)患者的吸氣用力可觸發(fā)通氣機(jī)時，通氣機(jī)即從控制通氣模式自動轉(zhuǎn)換為支持通氣模式，只要患者能保持觸發(fā)能力，通氣機(jī)就維持以支持模式來通氣。但如果患者停止呼吸，或無力觸發(fā)通氣機(jī)，通氣機(jī)即馬上轉(zhuǎn)換回控制轉(zhuǎn)換模式。自動轉(zhuǎn)換模式包括控制模式與支持模式的聯(lián)合（表1）。
表1 控制模式與支持模式的轉(zhuǎn)換
控制模式 ←— —→ 支持模式
容積控制通氣 ←— —→ 容積支持通氣
壓力控制通氣 ←— —→ 壓力支持通氣
壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣 ←— —→ 容積支持通氣
設(shè)計自動轉(zhuǎn)換模式的目的，是為了讓通氣機(jī)去適應(yīng)患者的自主呼吸，只要患者有中樞呼吸驅(qū)動和觸發(fā)通氣機(jī)的能力，通氣機(jī)就自動提供（容積或壓力）支持通氣，這就意味著，只要患者開始第一次自主呼吸，就開始應(yīng)用部分通氣支持的模式，也就開始了撤離機(jī)械通氣的過程。在通氣過程中，自主呼吸和機(jī)械通氣能很好協(xié)調(diào)，減少兩者的對抗而使患者感覺舒適?？蓽p少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的需要，也可縮短患者應(yīng)用機(jī)械通氣的時間。此外，在應(yīng)用支持通氣模式的全過程，有控制模式作為后盾，從而可有效地保證患者的通氣安全。因為，通氣機(jī)是根據(jù)患者的病理生理狀況自動提供通氣支持的，這種高度智能化的現(xiàn)代通氣模式可大大減少臨床醫(yī)師在床旁對患者的監(jiān)控時間和避免頻繁的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整或重新設(shè)置。
（二）實施步驟和方法 在SV300A通氣機(jī)中，“自動轉(zhuǎn)換模式”可以用“容積控制/支持”通氣模式，此時的支持模式是“容積支持”；也可以用“壓力控制/支持”模式，此時的支持模式是“壓力支持”；或用“壓力調(diào)節(jié)容積控制/支持”模式，此時的支持模式是“容積支持”。
如果在控制模式時患者能觸發(fā)通氣機(jī)和維持自主呼吸，通氣機(jī)就自動從控制模式轉(zhuǎn)換為支持模式，同時“支持”鈕旁的黃燈閃亮。如果患者不能維持自主呼吸，則在患者停止呼吸12秒后，通氣機(jī)即自動從支持模式轉(zhuǎn)換回控制模式。
和PRVC和VS一樣，應(yīng)用自動轉(zhuǎn)換模式時的吸氣壓力水平在PEEP水平與氣道壓力上限以下0.49kPa（5cmH20）水平范圍內(nèi)自動調(diào)節(jié)，如果氣道壓力上限設(shè)置過低，則可能導(dǎo)致實際潮氣量小于預(yù)設(shè)潮氣量而發(fā)生通氣不足。
“自動轉(zhuǎn)換模式”是機(jī)械通氣模式自動化、智能化的新嘗試，理論上確有許多優(yōu)點(diǎn)但應(yīng)用于腦床的時間尚短，真正的臨床應(yīng)用價值尚待今后更多的實踐才能確切評價。
十七、適應(yīng)性支持通氣（Adaptive Support Ventilation，ASV）
（一）定義 適應(yīng)性支持通氣（ASV）是瑞士Galileo“伽利略”最新一代通氣機(jī)所特有的機(jī)械通氣模式。ASV為一種正壓通氣模式，ASV模式是一種目標(biāo)選擇性通氣。如果患者有吸氣觸發(fā)，則通氣機(jī)可與患者的每一次呼吸相同步。臨床上應(yīng)用ASV模式時需設(shè)置：①體重（BodyWt）：用于在ASV模式時計算每分鐘通氣量和潮氣量的限值；②每分鐘通氣量（％Minvol）：用于調(diào)節(jié)通氣機(jī)釋出的每分鐘通氣量。成人總的目標(biāo)每分鐘通氣量，可按每公斤體重100ml計算；③流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)（flow trigger/pressure trigger）；④壓力斜坡（Pramp）：在壓力控制或支持通氣中可決定所釋出壓力的上升時間；⑤呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）：在壓力支持的自主呼吸中決定呼出氣的標(biāo)準(zhǔn)。
在ASV模式通氣時，呼吸頻率和潮氣量是由理想體重、以及達(dá)到預(yù)置目標(biāo)通氣所測得患者的肺部機(jī)能來決定的。目標(biāo)通氣從患者的理想體重和所設(shè)置的每分鐘通氣量百分比計算而得。患者如無自主呼吸，此時ASV實際上等于控制通氣，吸氣壓力（Pcontrol）由釋放出的潮氣量和最佳呼吸頻率所調(diào)節(jié)。通常釋出的最大吸氣壓力（Pmax），低于實際設(shè)置的高壓警報限制數(shù)值10cmH2O。如果患者能部分觸發(fā)呼吸，其自主呼吸將得到最小壓力（Pmin=PEEP十5cmH2O）所支持。壓力支持（Psupport）根據(jù)生理潮氣量來調(diào)節(jié)。實際自主呼吸頻率和計算所得的呼吸頻率之間的差值由通氣機(jī)的強(qiáng)制通氣進(jìn)行補(bǔ)償。完全自主呼吸的患者，其壓力支持水平由通氣機(jī)自動調(diào)節(jié)，使患者保證獲得最佳的呼吸頻率和潮氣量。臨床上應(yīng)用ASV模式時，可以通過增加或降低％每分鐘通氣量（％minvol）來增加或減少呼吸頻率和潮氣量。
（二）適應(yīng)證 ASV可應(yīng)用機(jī)械通氣的各個階段，以輔助患者的通氣治療。ASV能自動適應(yīng)患者的通氣需要，從完全支持通氣（控制通氣）到CPAP。ASV模式通氣時，通氣機(jī)以下述四個步驟進(jìn)行工作：①首先評價患者的肺部機(jī)能，ASV通過連續(xù)五次試驗性通氣來測定患者的肺部動態(tài)順應(yīng)性，呼出氣時間常數(shù)；②計算最佳通氣方式，潮氣量和呼吸頻率是根據(jù)最低作功的原則計算：如測得呼吸頻率高于目標(biāo)頻率，則強(qiáng)制性通氣的頻率降低，反之亦然；如測得的潮氣量大于目標(biāo)潮氣量，則降低氣道壓，反之亦然；③實現(xiàn)最佳通氣方式；④維持最佳通氣方式。
（三）ASV的優(yōu)點(diǎn)
1．ASV可自動調(diào)節(jié)適應(yīng)患者的通氣需要。
2．避免患者發(fā)生壓力傷、容量傷、防止窒息和呼吸頻速，預(yù)防內(nèi)源性PEEP（PEEPi）的發(fā)生。
3．可提供安全的最低每分鐘通氣量。
4．ASV可用作自動撤機(jī)支持系統(tǒng)。
總之，ASV是第一個真正適應(yīng)患者呼吸狀態(tài)及能力的通氣模式，ASV從開始工作的瞬間狀態(tài)就自動地引導(dǎo)患者走向脫機(jī)，該通氣模式可用于自主呼吸到強(qiáng)制通氣，如果患者發(fā)生呼吸停止，ASV可自動進(jìn)入強(qiáng)制通氣?；颊叩淖灾骱粑謴?fù)后，ASV自動進(jìn)入支持通氣階段。臨床應(yīng)用證明，ASV可以最低的氣道壓力、最佳的呼吸頻率，來滿足患者的通氣需要，從而避免氣道壓力傷、容量傷、呼吸頻速及PEEPi。
十八、雙水平正壓通氣模式（BiLevel Ventilation，BiLevel）
當(dāng)前在普通的機(jī)械通氣機(jī)上，壓力控制通氣是一種常用的模式，這也是現(xiàn)在通氣策略所決定的。臨床通氣治療時，常常希望患者能在機(jī)械通氣時保留自主呼吸，使患者的自主呼吸能成為總的通氣量的一部分，因而能減少對機(jī)械通氣的依賴程度。但是機(jī)械通氣的常規(guī)通氣模式對提供患者自主呼吸的能力有限。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣模式中，為了使患者與通氣機(jī)相配合，常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑以抑制患者的呼吸驅(qū)動力，使通氣機(jī)與患者的自主呼吸相配合。目前新一代的通氣機(jī)上推出了一種新模式BiLevel，正是為適應(yīng)當(dāng)前通氣策略進(jìn)展的需要。
（一）定義 雙水平正壓通氣（BiLevel）是正壓通氣的一種增強(qiáng)模式，允許患者在通氣周期的任何時刻都能進(jìn)行不受限制的自主呼氣，因而能使患者與通氣機(jī)之間得到較為滿意的同步化。BiLevel這一通氣模式使患者有可能在兩個不同水平的PEEP上進(jìn)行自主呼吸。其壓力波形如同壓力控制通氣模式（PCV），但差別在于這種模式能讓患者在高水平壓力和低水平壓力上都能作自主呼吸。
在兩個PEEP水平之間轉(zhuǎn)換的通氣支持所產(chǎn)生的潮氣量，以及患者的自主呼吸共同組成了每分鐘通氣量。容量監(jiān)護(hù)儀能顯示：患者在兩個PEEP水平上的自主呼吸量、以及在PEEPH（高壓力水平上的PEEP）到PEEPL（低壓力水平上的PEEP）的呼出氣容量。
（二）BiLevel的兩種通氣策略 BiLevel模式中的兩種不同通氣策略，其差別在于低水平PEEP（PEEPL）時所需時間不同。
1．常規(guī)I∶E比例 BiLevel不受特殊的TH∶TL（高水平PEEP時間到低水平PEEP時間）比例的限制。如果高水平和較低水平PEEP上所消耗的時間都足夠地長，且允許在這二個水平上都能進(jìn)行自主呼吸，則常常稱之為Biphasic或BiPAP（見前述）。如設(shè)置完好，則患者的自主呼吸能在二個PEEP水平上都能得到壓力支持。
2．氣道壓力釋放通氣（APRV） 氣道壓力釋放通氣是另一種通氣策略。APRV時，因為所有的自主呼吸均發(fā)生在高水平PEEP上，故APRV表示一種TL時間方式（低水平PEEP時間）。在較低的PEEP水平所“釋放”的壓力，其時間只允許肺容量能降低，隨后立即回到高水平的PEEP。肺容量的降低而不是肺容量的增加，這一原則可將APRV與其他類型的壓力支持模式區(qū)別開來。
APRV應(yīng)用于肺部順應(yīng)性降低的患者，有其明顯的優(yōu)點(diǎn)。APRV除有CPAP所具備的能改善肺部力學(xué)和氧合作用之外，還能增加患者的肺泡通氣。
（三）BiLevel的優(yōu)點(diǎn) BiLevel為Puritan-Bennett840通氣機(jī)上所特有的模式，使患者能在各個設(shè)置壓力水平上所設(shè)定的吸氣時期內(nèi)進(jìn)行不受限制的自主呼吸。故BiLevel明顯地優(yōu)于壓力支持和壓力控制模式，尤其對有自主呼吸的患者更具有明顯優(yōu)越性：
1．在PEEP不同水平與患者自主呼吸之間同步轉(zhuǎn)換。增加患者舒適程度，進(jìn)一步減少呼吸功。
2．只要有1.5cmH2O的壓力支持，則可在二個PEEP水平上增強(qiáng)所有的自主呼吸。
3．在二個PEEP水平上，監(jiān)護(hù)所有的自主呼吸。
4．此外，BiLevel能擴(kuò)大壓力支持通氣的能力。在較低的PEEP水平上，如時間設(shè)置足夠長則也能允許進(jìn)行自主呼吸，進(jìn)行壓力支持（PS）。在較高的PEEP水平上，如果PS水平設(shè)置足夠高，也能實現(xiàn)壓力支持通氣。
5．降低機(jī)械通氣時的鎮(zhèn)靜水平，在通氣治療時間所有時相內(nèi)，患者都能進(jìn)行自主呼吸，在各個壓力水平間進(jìn)行同步轉(zhuǎn)換，患者的鎮(zhèn)靜水平可得到降低。因而可以減少鎮(zhèn)靜劑對其他臟器的影響，加強(qiáng)患者自身對并發(fā)癥的識別能力，或者能自主活動、保留咳嗽反射和有利于分泌物排出。
6．BiLevel將BiPAP和PSV的概念結(jié)合在一起，可通過面罩進(jìn)行無創(chuàng)傷通氣。BiLevel將兩種通氣模式結(jié)為一種模式，通過將APRV的應(yīng)用原理轉(zhuǎn)換其他控制通氣模式，以增加各個水平上的通氣，BiLevel適用于患者的整個通氣治療的過程。
（四）BiLevel通氣在常規(guī)TH∶TL比例時的應(yīng)用指南 BiLevel通氣時，最初設(shè)置高和低的PEEP壓力水平，可以根據(jù)在容量通氣時所設(shè)置的PEEP和平臺壓力來調(diào)節(jié)。設(shè)置高和低的PEEP所需時間，可將TH∶TL比例調(diào)節(jié)為1∶1，與容量通氣相類似。較低的PEEP水平可調(diào)節(jié)至能獲得適當(dāng)?shù)难鹾献饔茫^高的PEEP水平通常調(diào)至12～16cmH2O，高于較低PEEP水平，這取決于患者肺部的順應(yīng)性，目的是達(dá)到適當(dāng)?shù)某睔饬?。PS水平的設(shè)置為輔助患者在高和低PEEP時的自主呼吸。
（五）BiLevel通氣在APRV時的應(yīng)用指南 最初設(shè)置的頻率（釋放）與在常規(guī)機(jī)械通氣時所設(shè)定的頻率相似（能達(dá)到理想的肺泡通氣的頻率）。高PEEP水平（通常為10到30cmH20）由肺部順應(yīng)性來決定，調(diào)節(jié)到理想的平均呼吸道壓力（MAP）和每分鐘通氣量，在此水平的PEEP，能增強(qiáng)自主呼吸。較低水平的PEEP最初設(shè)置在3cmH20，調(diào)節(jié)至能釋放出適當(dāng)?shù)娜萘俊?amp;ldquo;釋放”時間較短，約為1～1.5秒。如“釋放”時間超過2秒，氣體交換可能惡化。呼氣時間的設(shè)定原則為，使內(nèi)源性PEEP（PEEPi）保留在低水平，但能防止低順應(yīng)性肺單元的肺泡塌陷。隨后再調(diào)節(jié)呼吸頻率和高壓水平，以維持理想的PaC02和PH。各種可使MAP增加的通氣治療設(shè)置調(diào)節(jié)措施，都能增加氧合作用，例如，增加較高或較低的壓力水平，延長TH，或增加Fi02。
如應(yīng)APRV脫機(jī)，與IMV相似，隨著自主呼吸增強(qiáng)，逐漸降低PEEPH和頻率，直到通氣單用CPAP維持。
臨床應(yīng)用APRV時應(yīng)注意其相對禁忌證，凡是氣道阻力增加的病人（COPD和哮喘等），臨床上如聽診發(fā)現(xiàn)患者有呼氣相的喘鳴音或呼氣時間延長，由于不能在2秒鐘內(nèi)將肺泡排空，故不適合應(yīng)用ARPV。
總之，ARPV能應(yīng)用于ARDS病人，可支持ARDS的治療，并以最佳狀態(tài)與自主呼吸同步。BiLevel在常規(guī)TH∶TL比例通氣時，能從控制通氣模式簡單地轉(zhuǎn)換到自主呼吸，而不需改變通氣模式。
十九、允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia，PHC）
允許性高碳酸血癥（PHC）實際上為一種通氣策略，而不是通氣模式，其目的是為了降低由高吸氣壓力所致的氣壓傷發(fā)生率。通過應(yīng)用較小的潮氣量，通常小于10～15ml/kg的傳統(tǒng)機(jī)械通氣支持所應(yīng)用的VT，而使氣道壓力降低，從而也避免了肺泡的過度膨脹，由于允許PaC02逐漸由6.7kPa（50mmHg）上升到13.3kPa（100mmHg），故可以應(yīng)用較小的通氣量進(jìn)行機(jī)械通氣治療PaC02的升高。然而允許性高碳酸血癥在以下情況為反指征：①存在著顱內(nèi)壓的增加；②原先已有代謝性酸中毒。
（一）PHC的基本應(yīng)用 PHC時，一般采用4～7ml/kg的潮氣量進(jìn)行通氣治療，允許存在一定程度的高碳酸血癥，PaC02＜13.3～16kPa（100～120mmHg）；采用較小的VT可防止肺泡過度擴(kuò)張和跨壁壓過高，防止與通氣機(jī)有關(guān)的肺損傷發(fā)生。
應(yīng)用PHC時，氣道壓力降低，可導(dǎo)致氧合作用的下降，患者有不同程度的低氧。對此可以：①適當(dāng)增加PEEP；②延長吸氣時間，必要時采用反比通氣；③增加Fi02；④適度增加VT。
另外高碳酸血癥比較嚴(yán)重時可應(yīng)用：①給予鎮(zhèn)靜劑、應(yīng)用肌松劑，降溫；②限制葡萄糖攝人，減少C02的生成；③使用碳酸氫鈉糾正細(xì)胞外液過低的pH值，改善呼吸窘迫；④通過導(dǎo)管向氣管內(nèi)吹氣沖洗解剖死腔中的C02。
（二）PHC的缺點(diǎn) ①高碳酸血癥可引起呼吸性酸中毒，引起腦血管擴(kuò)張和腦水腫及顱內(nèi)壓升高；②引起外周血管擴(kuò)張、心肌收縮力降低、心搏出量減少和血壓下降；③清醒患者難以耐受PCH。
二十、鳥牌呼吸機(jī)通氣模式的合理選用
雖然通氣模式多種多樣，但基本上分為兩大基本類型：容積預(yù)置通氣（Velume Preset Ventilation，VPV）和壓力預(yù)置通氣（Presssure Preset Ventilation，PPV）。①VPV：代表模式為：IMV和SIMV，通氣時預(yù)先設(shè)定通氣量，而氣道壓和肺泡內(nèi)壓是變化的，故應(yīng)監(jiān)測并設(shè)定報警限；②PPV：代表模式為PSV，PSV十SIMV，PCV，APRV，PRVC等。如果將VPV和PPV這兩大類通氣，分別就通氣/灌注比值、患者和通氣機(jī)的協(xié)調(diào)性、氣壓傷的危險性和通氣保障等四個方面進(jìn)行比較，PPV在前三個方面占明顯優(yōu)勢，而VPV僅在通氣保障方面處于有利地位。故現(xiàn)在通氣治療的臨床應(yīng)用趨勢為PPV類通氣（如PSV）。當(dāng)前更為理想的通氣方式是將兩者結(jié)合起來，如VSV等?？傊?，隨著電腦在現(xiàn)代通氣機(jī)的應(yīng)用，已經(jīng)能讓通氣機(jī)更好的配合患者，而不是像以往那樣讓患者去配合通氣機(jī)。臨床上可根據(jù)患者的病情和治療目的而選用各種通氣模式，透徹地了解每一模式的作用機(jī)理和優(yōu)缺點(diǎn)有助于作正確的判斷，但有一點(diǎn)必須遵循：即維持適當(dāng)?shù)难鹾虾头闻萃猓鴮π姆喂δ芎腕w循環(huán)的灌注無明顯影響，以及防止通氣治療的并發(fā)癥。雖然目前機(jī)械通氣治療中可應(yīng)用的模式繁多，但實際上臨床上最普遍應(yīng)用的模式為IMV（SIMV）和PSV。
三、 鳥牌呼吸機(jī)的基本類型及性能：
1. 定容型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。
2. 定壓型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達(dá)到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）
3. 定時型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定。八十年代以來，出現(xiàn)了定時、限壓、恒流式呼吸機(jī)。這種呼吸機(jī)保留了定時型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降時仍能保證通氣量的特點(diǎn)，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點(diǎn)，吸氣時間、呼氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機(jī)。
智能的模式切換；
主屏幕與輔助屏幕切換；
9種有用的報警參數(shù)；
同步霧化就像觸摸屏一樣方便；
具有先進(jìn)的設(shè)計能輕松設(shè)置各種技術(shù)參數(shù)；
彩色LCD觸摸顯示屏可提供所有的數(shù)據(jù)和圖形；
5個顯示窗可根據(jù)需要顯示16個參數(shù)中您認(rèn)為重要的5個參數(shù)。
鳥牌呼吸機(jī)技術(shù)特點(diǎn):
容量切換（VCV）、壓力切換（PCV）、壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）、流速同步容量控制（Vsync）；
容量保證壓力支持（VAPS）、無創(chuàng)通氣（NPPV）、雙正壓通氣（APRV）；
模式：
控制、輔助控制、SIMV、SIMV+CPAP、SIMV+CPQP+PSV、SIMV+PSV、CPAP+PSV+CPAP、PSV；
潮氣量：50-2000ml(容量，PRVC，Vsync，VAPS）；
呼吸頻率：2-80bpm；
送氣流速：10-140L/min，最大180L/min；
吸氣靈敏度：off,1-20L/min；
PEEP/CPAP：0-35cmH（2下標(biāo)）O；
壓力支持：off,1-60cmH（2下標(biāo)）O(PSV)切換：5-30%（PSV）切換時間：0.3-3.0秒；
氧濃度：21-100%；
基本流速：10-20L/min；
大嘆氣：開/關(guān)，每100次或7分鐘加一次，送出的潮氣量是設(shè)定潮氣量的150%；
手動呼吸：×1；
吸氣平臺：最大6秒鐘（可測肺的靜態(tài)順應(yīng)性）；
3分鐘純氧：開/關(guān)，最大3分鐘；
過高壓力釋放：20-130cmH（2下標(biāo)）O；
吸氣末停頓：開/關(guān)，0.1-2.0秒；
方波：開/關(guān)；
呼氣平臺：最大6秒（可測內(nèi)源性；PEEP）；
最大吸氣壓/負(fù)壓：最大30秒；
吸氣壓力：1-100cmH（2下標(biāo)）O(PCV)呼氣敏感度：關(guān)，5-30%；
吸氣時間：0.3-10.0秒；
APRV高壓時間：0.3-30秒；
APRV低壓時間：0.3-30秒；
APRV高壓：0-60cmH（2下標(biāo)）O；
APRV低壓：0-45cmH（2下標(biāo)）O；
NPPV壓力控制：1-40cmH（2下標(biāo)）O（NPPV）呼氣敏感度：關(guān)，5-30%；
NPPV壓力支持：關(guān)，1-40cmH（2下標(biāo)）O；
潮氣量限制：關(guān)，50-2000ml（PRVC、Vsync）；
同步霧化吸入時間：1-60分鐘；
高壓時間同步（T High sync）：0-50%；
低壓時間同步（T Low sync）：0-50%；
高壓時間壓力支持（T High psv）：關(guān)/開；
高壓：5-120cmH（2下標(biāo)）O；
低壓：關(guān)，2-60cmH（2下標(biāo)）O；
低分鐘通氣量：關(guān)，0-99.9L；
高呼吸頻率：關(guān)，3-150bpm；
救命通氣起動時間：10-60秒；
救命通氣呼吸頻率：最低12bpm；
低氧氣輸入壓力：38psig(2.62bar）；
高氧氣輸入壓力：85psig(6.0bar）；
呼吸機(jī)不工作：紅色指示；
報警沉默：60秒；
報警聲響：65-85dba at 1米
國械注進(jìn)20163084759
